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お名前	漢字	例）山田太郎
お名前	フリガナ	例）ヤマダタロウ
住所		〒－例）静岡市駿河区国吉田2-1-11 ○○××マンション101号
電話番号		例）090-0000-0000 （携帯電話・PHSも可）
メールアドレス		例）abcdef@abcdefg.co.jp

お車情報（車検をご希望される方はご入力ください。）

車種
メーカー名
車種名
登録番号	ナンバープレートの番号です。
走行距離	km
初度登録年月	平成令和年月
排気量	cc
車検満了日	令和年月日
加算項目	4WD（2,000円+消費税200円）　キャブオーバー

静岡支店

静岡市駿河区国吉田2-1-11

藤枝支店

藤枝市南新屋239

吉田支店

榛原郡吉田町住吉780-1